النزيف بعد الولادة نوعان والاسباب متعددة

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته




نقصد به سيلان الدم بكمية اكثر من 500 سم3 (مل) من الماخضة، خلال الولادة او بعدها.‏
‏{ اسبابه:‏
النزيف بعد الولادة نوعان: اولي وثانوي حسب توقيته واسباب حدوثه.‏
‏1- النزيف الاولي بعد الولادة:‏
يعني فقدان كمية كبيرة من الدم مباشرة بعد الولادة او خلال الـ42 ساعة الاولى منها واسباب ‏هذا النزف عديدة اهمها:‏
أ- جروح المهبل والرحم، سنتعرض لها في الصفحات التالية، تعالج عموما بخياطة الجرح تحت مخدر ‏موضعي او عام وتعطي الام الدم عند اللزوم.‏
ب - احتباس المشيمة: يمنع تقلص الرحم فيستمر نزول الدم، لذلك اذا تعذر خروج المشيمة ‏بالادوية ‏PitonS + Methergin (oxytocin‏) يبادر الطبيب وبعد نصف ساعة من ولادة الطفل، ‏الى اخراج المشيمة يدوياً تحت البنج العام. فيتقلص الرحم بعدها ويتوقف النزيف. وسبب ‏الاحتباس يعود الى التصاقها بجدار الرحم بصورة غير عادية.‏
ج- ارتخاء عضلات الرحم: هو اهم سبب للنزف الاولي، بحيث يؤدي عدم تقلص العضلات الرحمية الى ‏استمرار النزيف من مكان انسلاخ الخلاص (المشيمة) وهذا الارتخاء سببه اجهاد عضلات الماخض ‏‏(كما عند الحمل التوأمي) على مدار ساعات طويلة من الولادة، تعالج هذه الحالة بواسطة ‏الادوية المقبضة والمنبّهة لعضلات الرحم.‏
د - اضطراب خاصية تجلّط الدم: يعالج بنقل الدم الى المولّدة مع اصلاح وتعديل خاصية التجلط ‏لديها بالادوية المناسبة.‏
‏2- النزيف الثانوي:‏
يعني نزول الدم من النفساء بكمية اكثر من الطبيعي بعد مرور الـ24 ساعة الاولى من ‏الولادة. سببه بقاء جزء من المشيمة ملتصقاً بجدار الرحم او حدوث التهاب رحمي يمنعه من ‏التقلص الكامل. العلاج يكمن في اجراء عملية تنظيف للرحم تحت البنج العام واستعمال ‏المضادات الحيوية المناسبة والادوية المقبضة للرحم.‏
‏{ تمزق الفرج:‏
غالباً ما تحدث تمزقات الفرج عند الولادة، وتتركز في منطقة الشفرين الصغيرين البظر، وغشاء ‏البكارة، عادة بعد الولادة، يكتمل تمزق غشاء البكارة وتبقى منه فقط اجزاء مثلثة. كما ‏يتمزق الشفران الصغيران. تمزق البظر وما حوله، يعطي نزيفاً دموياً قوياً وعزيزاً، لانه غني ‏الامداد بالدم اي بالاوعية الدموية. يتوقف الدم بعد تقطيب الجرح. نعير انتباهنا للاحليل ‏‏(مجرى البول) فندخل فيه مسباراً كي نتلافى تقطيبه بالخطأ.‏
‏{ تمزق المهبل:‏
تمزقات المهبل عند الولادة كثيرة. يمكن ان تكون صغيرة وغير نازفة اوعميقة فتؤدي الى نزيف ‏قوي. يترافق تمزق القسم (الثلث) الاسفل للمهبل مع تمزق العجان. من اسباب تمزق المهبل ‏نذكر: ضيق المهبل، آثار الجرح الباقية (الندبات)، الجنين الضخم، الولادة القسرية، الخ.‏
‏{ التشخيص:‏
على قاعدة الفحص بوساط الملعقتين النسائيتين.‏
‏{ السلوك:‏
يكمن في تخييط التمزق بخيوط كات جت.‏
الورم الدموي في المهبل والفرج:‏
تتشكل الاورام الدموية نتيجة لتمزق الوعاء الدموي، والذي يتبعه تجمع للدم تحت جدار ‏المهبل اوتحت جلد الفرج. قياسات الورم مختلفة، تتراوح من حجم الجوزة حتى رأس الوليد ‏الجديد. لون الورم احمر قان وهو شديد الوجع.‏
‏{ العلاج:‏
تندثر التورمات الدموية الصغيرة وتمتص اذا التزمت الواضعة بالهدوء، ووضع على الورم ‏رباط (شاشة) مبلول بمحلول 1% من ريفانول او كيس من الثلج، الاورام الكبيرة، نشقها ‏جراحياً، ننظفها من التخثرات، نربط الوعاء الدموي النازف، ونقطب الجرح ونضع فوقه ‏رباطاً ضاغطاً.‏



تمزق العجان:‏

‏{ تعريف
يعتبر من اكثر مضاعفات الولادة وتبلغ نسبة حصوله 10-60% وتمزق العجان يحدث عند ولادة رأس ‏الجنين او كتفيه.‏
‏{ الاسباب:‏
من الاسباب المؤدية الى تمزق العجان نذكر: صلابة الانسجة عند البكريات (خصوصاً عند اكبرهن ‏سنا اي فوق الـ30 سنة) الندبات (آثارالجراح الباقية من التمزقات السابقة)، العجان ‏الرفيع، جراحية (ملقط الولادة)، الحوض الضيق، الانحراف الكبير للحوض، الخ.‏
‏{ درجات (انواع تمزق العجان):‏
‏1- التمزق غير الكامل للعجان:‏
أ- درجة اولى: الصمام التاجي (ملتقى العجان) الخلفي متمزق بالكامل.‏
ب - درجة ثانية: العجان متمزق حتى وسطه، كذلك المهبل ممزق.‏
ج - درجة ثالثة: العجان ممزق حتى العضلة الصارة (العاصرة) الشرجية الخارجية وعضلات قعر ‏الحوض ممزقة ايضا.‏
‏2- التمزق الكامل للعجان:‏
أ- درجة اولى: جزء من العضلة العاصرة الشرجية الخارجية ممزق.‏
ب - درجة ثانية: يتمزق كامل العضل الشرجي الخارجي العاصر.‏
ج - درجة ثالثة: يطال التمزق، كذلك، العضل الصار الشرجي الداخلي.‏
‏3- التمزق المركزي للعجان:‏
يحدث نادرا، يبقى الصمام التاجي الخلفي غير ممزق.‏
‏4- التمزق الداخلي للعجان:‏
في هذه الحالة تتمزق انسجة قعر الحوض بالعمق. ويبقى المهبل وجلد العجان بمنأى عن التمزق. ‏لا وجود لنزيف خارجي.‏
عوارض التمزق هي:‏
انفتاح الفرج، سيلان خفيف للدم. تعاني المولدة من ألم خفيف. في حال تمزق العضل الشرجي ‏العاصر، مباشرة بعد الولادة، تخرج الغازات والغائط في شكل لا ارادي.‏
‏{ التشخيص:‏
لتحديد نوع ودرجة التمزّق، من الضروري اجراء فحص لمكان التمزق واحياناً نقوم بفحص ‏المستقيم.‏
‏{ العلاج:‏
يتم تقطيب كل جرح، وفي حال عدم خياطته يصاب بالالتهاب ويلتئم ببطء وفي شكل ثانوي. يمكن ‏تأجيل تخييط الجرح لمدة 6 ساعات فقط، اذا كانت الوالدة في حالة من الصدمة. خلال هذه ‏الفترة، نغطي الجرح بشاشة معقمة، بعد تقطيب الجرح نغطيه بشاشة اخرى نبدلها من وقت الى ‏آخر. تنهض الام بعد مرور 6 - 12 ساعة على تقطيب الجرح. يجب ان تتلافى الجلوس. تنزع الخيطان ‏في اليوم الخامس او السادس.‏




تمزق عنق الرحم:‏

‏{ تعريف:‏
تمزقات عنق الرحم لا تؤدي دائماً الى سيلان الدم، لذلك، تبقى أحياناً غير مشخصة. الفتحة ‏الخارجية للعنق عند المولدة، تكون عرضية، بعكس الفوهة الدائرية عند غير المولدات. عادة، ‏يتحدد مكان التمزق، عند الساعة 9 والساعة 3، بحيث نعتبر الفتحة الخارجية بمثابة مدار ‏الساعة.‏
‏{ نسبة حصول التمزق:‏
كبيرة جداً.‏
‏{ درجات تمزق عنق الرحم:‏
‏1- درجة اولى: هناك تمزق في فتحة العنق الخارجية فقط.‏
‏2- درجة ثانية: العنق ممزق حتى قبّة المهبل.‏
‏3- درجة ثالثة: يتخطى التمزق قبة المهبل ويطال الجزء السفلي للرحم واحياناء يصيب ‏التمزق النسيج ما حول الرحم، الشريان الرحمي، والحالب (القناة البولية التي تصل الكلية ‏بالمثانة).‏
‏{ الاسباب: نذكر أهمها:‏
الولادة السريعة جداً عند الولودات مع وجود ندبات في عنق الرحم، استعمال الملقط الجنيني ‏عند انعدام وجود توسع كامل للعنق، ولادة الرأس عند المجيء المقعدي، عدم الانتباه الكافي ‏عند اعطاء الادوية المقبضة للرحم، الجنين الكبير، الحوض الضيق، الخ.‏
‏{ اعراض التمزق:‏
تمزقات الدرجة الاولى وبعض تمزقات الدرجة الثانية لا تعطي اية عوارض تذكر. الدرجة ‏الثانية والثالثة تظهران على شكل سيلان دم غزير. في حال اصابة الشريان الرحمي، يمكن ان ‏يكون النزيف مميتاً.‏
‏{ التشخيص:‏
اذا بدأ سيلان الدم مباشرة بعد الولادة، وكان نقياً، في ظل عدم بقاء اجزاء مشيمية في ‏الرحم، تشخيص التمزق يتم بوساطة الفحص بالملعقتين المهبليتين.‏
‏{ السلوك الطبي:‏
يُقطب الجرح مباشرة، واذا لم تتوافر الشروط الضرورية لذلك، يُحشى المهبل بقطيلة من الشاش ‏‏(سدادة) كاجراء موقت.‏
‏{ تمزق الرحم:‏
من اخطر تفاعلات الولادة: تبلغ نسبة 0.05%.‏
‏{ انواع تمزق الرحم:‏
تمزقات الرحم تنقسم الى نوعين: تلقائية وقسرية (عنيفة). من حيث زمن حصوله، لتمزق الرحم ‏شكلان: خلال الحمل وفي اثناء الولادة. اما حسب مكان التمزق فنميز: تمزّق جسم الرحم، المضيق، ‏انفصال المشيمة عن القبب المهبلية.‏
‏{ الاسباب:‏
الحوض الضيق، استسقاء رأس الجنين، الوضعية والمجيء غير الصحيحين للجنين.‏
‏{ اشكال تمزق الرحم:‏
نذكر اشكالا اخرى لتمزق الرحم هي:‏
‏1- التمزق غير الكامل: يطال التمزق جدار الرحم بدون الصفاق.‏
‏2- التمزق الكامل: كل طبقات جدار الرحم ممزقة وخاصة في منطقة الجسم. يمكن ان يكون ‏التمزق وحيدا او متعدداً.‏
‏3- التمزق المعقّد: يصب التمزق بالاضافة الى الرحم، المبولة والمهبل واحيانا المعي ‏المستقيم.‏
اللوحة السريرية:‏
من الجانب السريري، غير وجود نوعين من التمزق الرحمي: التمزق الرحمي المهدّد والتمزق الرحمي ‏الحاصل.‏
‏{ اللوحة السريرية:‏
من الجاب السريري، نميز وجود نوعين من التمزق الرحمي: التمزق الرحمي المهدّد والتمزق الرحمي ‏الحاصل.‏
‏1- التمزق الرحمي المهدّد يكون نموذجيا او غير نموذجي.‏
أ- التمزق الرحمي المهدد النموذجي:‏
يحدث نتيجة للنشاط الرحمي القوي (يكون القسم الرحمي السفلي مشدودا جدا). التقلصات ‏الرحمية قوية وكثيرة وموجعة. تصبح الواضعة هائجة وغير هادئة بسبب الاوجاع الشديدة في ‏بطنها، ترتفع حرارة جسمها نتيجة لتزايد النشاط الولادي - الرحمي. كما تشكو من شعور ‏متزايد بالتبويل، تنفسها سطحي ومتسارع. يمكن ان يكون للرحم شكل غير صحيح. عند الوضعية ‏الطولية للجنين، يكون قعر (قبة) الرحم اعلى من مستواه الطبيعي. عند الوضعية العرضية، ‏نلاحظ ان حدود الرحم غير صحيحة. لا يمكن سماع دقات قلب الجنين (او نسمعها بصعوبة) بسبب شدة ‏وقوة التقلصات الرحمية. الجزء السفلي الرحمي منتفخ في اتجاه القسم المتقدم للجنين الذي ‏يضغط بقوة على المثانة، فيصير البول دمويا اي احمر. الفحص المهبلي يكشف لنا عن توسع ‏لعنق الرحم ودخول الجزء المتقدم للجنين في مدخل الحوض. عند هذا الشكل من التمزق، نلاحظ ان ‏حلقة التقلص ترتفع نحو المسرة.‏
ب- التمزق الرحمي المهدد غير النموذجي (الهادئ):‏
ينتج عن عمليات القحط (تنظيم الرحم) و القيصرية وغيرهما. نسمي هذا التمزق بغير ‏النموذجي والهادئ لانه يمر بدون عوارض مقلقة. في هذه الاحوال يتوجب علينا استنطاق المرأة ‏بشكل دقيق حول حالتها، وادخالها المستشفى باكرا، مع مراقبتها النشيطة واعطائها الادوية ‏المناسبة.‏
‏2- التمزق الرحمي الحاصل:‏
عوارضه مختلفة تبعا لنوع التمزق، كاملا كان ام غير كامل، صغيرا او كبيرا، واذا كان الجنين ‏في الرحم او في البطن.‏
في وقت حصول الانقباض الرحمي، تشعر الماخضة بالم قوي، حاد في البطن، وكأن شيئا ما فيها ‏يتمزق. اذا خرج الجنين من الرحم الى البطن، تتوقف تقلصات الرحم. يتبعه حدوث صدمة قوية. ‏تبرد الاطراف بسرعة. يتسارع التنفس، يهبط ضغط الدم سريعا. وخلال فترة قصيرة، تصيبها ‏الصدمة الشديدة. من الاعراض الموضوعية لهذا التمزق نذكر: انه يمكن لمس الجنين الموجود في ‏البطن بعد خروجه من الرحم، وجانبا منه نلمس الرحم المتقلصة، من الممكن ان يخرج الدم ‏خارج المسالك النسائية. حيث ان الجزء الاكبر منه، يتجمع في التجويف البطني. اما اذا كان ‏التمزق في مكان الجرح الرحمي القديم، فيمكن عدم حدوث نزيف دم. اذا بقي الجنين في الرحم، ‏برغم حصول التمزق الكامل، تستمر الرحم بانقباضاتها الخفيفة. عوارض التمزق غير الكامل، ‏تتلخص: بفقر الدم والوجع المستمر.‏
‏3- التمزق القسري للرحم:‏
يحدث عند المداخلات الجراحية خاصة عند محاولة ادارة وقلب الجنين: تشخيص التمزق يرتكز على ‏عوارضه واستنطاق الواضعة. عند الشك بوجود التمزق، نلجأ الى مراجعة الرحم بفحصها ‏يدوياً خاصة بعد مداخلات جراحية صعبة (استعمال ملقط الجنين بصعوبة، ادارة الجنين، الخ) في ‏حال حصول صدمة، تفتح البطن بشكل طارئ. بزل (بضع) القبة المهبلية الخلفية يساعدنا على ‏تحديد التشخيص. حصولنا على بول دموي بوساطة المسبار يؤكد لنا وجود تمزق رحمي معقّد.‏
‏{ الوقاية:‏
مراقبة الحوامل المهددات بتمزق الرحم وذلك في حالات: الحوض الضيق، الجنين الضخم، الولادة ‏بعد الاوان، الوضعية غير الصحيحة للجنين، الولودات، في حال اجريت لهنّ عملية قيصرية سابقا ‏او اية عملية رحمية اخرى وغيرها. تدخل الحامل المعرضة لتمزق الرحم المستشفى قبل اسبوعين ‏من اوان الولاده.


منقووول للفائده
ابعدكن الله عن كل مكروه